当心高氧下早产儿失明

早产儿视网膜病变:一种因经验不足、训练匮乏或者人心冷漠而被忽视的疾病。

早产儿视网膜病变:早产儿视网膜尚未发育完整,如处于高氧环境下,视网膜血管收缩、阻塞,使局部缺血、缺氧、诱发视网膜血管异常增生,从而引起渗出、出血、机化等一系列改变。异常增生的视网膜血管,穿过内界膜向视网膜表面发展并伸入玻璃体内,由于渗出玻璃体内血管机化,在晶体后形成结缔组织膜,因牵引引起视网膜脱离。

早产儿视网膜病变如果在孩子出生4周至6周时发现,是治疗此病的最佳时机,治疗后,孩子的眼睛与常人无异。但可供治疗只有两周时间,所以又被称为“时间窗”,如果过了这个时间段,只有10%的治疗可能。“时间窗”一但关上,孩子就坠入永远的黑暗。

在子宫中,胎儿会经历美妙无比的塑造,依照大自然的调校准确的时钟,全身各个部分会同时生长,深具程序之美。在此过程中,眼球会逐渐发育,那些细小的血管由视神经乳头出发,像触须一样向边缘慢慢延伸,直到婴儿出生前一刻才抵达目的地。就像高级生产线上的汽车组装一样,当发动机被安置好了之后,轮胎也几乎会同时安装完毕―――这是完美的统筹学。但是,作为大自然的另外一种设计,早产儿必须面临更多的艰险。

对于早产儿来说,眼部血管发育的后半段只能留在出生之后完成。为了抢救他们的生命,氧气必须使用,但正是用于救命的氧气,有时会导致眼部血管畸形发展―――在高浓度、长时间的血氧环境下,它们不再向边缘延伸,而是就地膨胀、变粗、打结,有时形成出血,形成一种可怕的牵拉力,最终会硬生生地把视网膜从眼底撕扯下来。

北京大学附属人民医院国内的眼科权威专家说,即使是正常使用氧气,也不能排除早产儿视网膜病变的危险。但是,她强调,早产儿视网膜病变是完全可以避免的。如果医院科学用氧,就会大大减少病变的几率;如果对用氧的早产儿进行眼科监测,尤其是抓住出生4至6周的最佳治疗期,即“时间窗”,那么完全可以避免对视力造成重大损害。

“及时治疗,至少可以保住1.0的视力。”她说。

瞳孔出现白点,即是病变进入晚期的征兆。早产儿视网膜病变分为5期,在3期之前,视力还有机会得到不同程度的挽救,4期希望渺茫,5期则毫无希望。 “时间窗”一旦关闭,孩子们就永远失去了复明的机会。

早产儿失明图片

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早产儿失明医院无错图片

对早产儿而言,错过了最关键的诊治时机即错过了一个光明的世界。

宝宝在妈妈的肚子里呆了七个月就出生了,出生时体重只有1000多克。医生让妈妈带宝宝找眼科医生看看。几个月后,当妈妈想起来后带宝宝去检查眼睛时,宝宝的眼睛已经失明了。

对于低体重早产儿,一定要提醒孩子的家长去看眼科医生,否则他们就可能患一种叫做“早产儿视网膜病变”的疾病,这种病轻则可致青光眼、近视、弱视,重则致盲。

眼科医生、儿科医生、家长要密切配合,及早防治早产儿视网膜病变。

病因:用氧是明确因素之一

随着医学技术的发展,我国儿科危重新生儿抢救成功率和早产儿成活率大幅度提高。加之医学助孕科技的发展,使早产儿的发生率也有上升趋势。在临床危重新生儿抢救和早产儿救助上,用氧已经成为一种常规手段。氧气在抢救新生儿生命的同时,也给他们的生活埋下隐患:氧气可以导致早产儿视网膜病变。国外资料表明,自20世纪40年代氧气被引入抢救系统后,虽提高了早产儿的生存率,却使大量的孩子因晶状体后纤维增生失明,即视网膜病变。20世纪50年代,视网膜病变成为美国等发达国家早产儿致盲的重要疾病。20世纪60年代,氧的使用被强行削减,早产儿因呼吸窘迫而导致的脑瘫上升。20世纪70年代,氧又重新被使用。

诊治:把握时机是关键

早产儿视网膜病变病程分为五期,第一、二期病变有一部分可不治自愈。在此期间观察即可。第四、五期是视网膜脱离期,病变程度已很严重,四期手术治疗,视力预后差,到第五期,目前国外报道的最好手术效果仅可使视力恢复到0.01,仅有光感,大部分孩子都会终生告别五彩世界。因此,病程一至三期是治疗早产儿视网膜病变的最佳治疗时间段,第三期是治疗的关键期,决定病儿是否手术。特别要提醒人们注意的是,从可治疗的三期到不可治疗的四期,病情变化非常快,只有短短的几周时间,而且从眼外观上看没有任何改变。这就要求儿科和眼科医生包括家长对疾病的变化有正确的了解。因为,错过了最关键的时间,孩子即错过了一个光明的世界。

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早产儿吸氧多久会失明图片

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2003年,早产儿胡静在上海一家妇产医院出生,出院后双目失明。胡静父母以婴儿的名义将医院告上法庭。庭审时,婴儿失明是否为医疗事故,医院究竟应负什么样的责任,成为原被告方辩论的焦点。

早产儿出院后双目失明

2003年2月18日,胡静的母亲在妇产医院接受剖腹产。胡静出生时孕31周2天,体重1100克。出生后第二天,胡静出现呼吸暂停,经抢救治疗后其病情趋稳定,并于2003年4月11日出院,当时体重达2335克。

此后,胡静视物反应差,其父母偶然得知早产儿吸氧会引发视网膜脱落,由此担心胡静双目已受到损害,随即于2003年7月3日带胡静到上海五官科医院作眼科检查。检查结果为:“右眼晶体后机化;右眼视网膜脱离光带4-5毫米,全脱,网膜下大量浑浊;左眼视网膜脱离光带2-3毫米,全脱。”此后胡静又多次进行眼B超检查,结论基本相同。胡静父母向法院提起诉讼,要求妇产医院进行相应的赔偿。

原告诉称:胡静因早产吸氧达200余小时。其间,妇产医院从未对胡静的双目作过任何检查,也未就胡静的双目状况对胡静父母有过任何告知。虽经多方求医治疗,但胡静的双目却因错过了出生后4-6周的最佳治疗期而几无疗效。就目前我国的医疗水平而言,胡静双目无复明可能,她将长期生活于黑暗中。

吸氧对早产儿双目的损害以及如何防治在国内外早有规范,但妇产医院却未采取任何防护措施,未尽检查、告知等义务,显属失职。胡静父母请求法院确认妇产医院已构成医疗事故,判令妇产医院赔偿胡静残疾生活补助费50万元(以50年计,每年1万元人民币),盲人特殊教育费6万元,陪护费、照料费9万元,精神损害抚慰金10万元,共75万元。

医疗事故鉴定医院轻微责任

一审期间,法院委托上海市黄浦区医学会就胡静的诊治过程进行鉴定。上海市黄浦区医学会于2004年5月24日作出医疗事故技术鉴定书,认为妇产医院在对胡静的诊治过程中,对用氧的指征及用氧过程的监测都没有做到应有的记录和反映。在胡静住院50余天中未对其做眼底检查,出院时也未告知随访,对可能出现的后果缺乏认识。由于胡静为极低体重儿、早产儿,本身存在可能并发早产儿视网膜病变的高危因素,按照《医疗事故处理条例》,综合鉴定组专家意见,该医学会将此事故定为二级甲等医疗事故,院方负有“轻微责任”。

妇产医院对该鉴定结论无异议,同意按轻微责任承担10%的赔偿责任。

原告胡静却认为妇产医院应对涉案医疗事故负全责,胡静的视网膜脱落完全是妇产医院违反《眼科诊疗常规》关于早产儿视网膜病变的技术规范所产生的结果。

上海市卫生局、中华医学会上海分会编著的《眼科诊疗常规》(以下简称《眼常规》)第71页“早产儿视网膜病变”一节载明,该病变“主要是氧刺激未成熟的视网膜组织,使视网膜周边血管异常增生致增生性视网玻璃体病变”。在论及如何预防时,明确提出“严格控制早产儿的用氧,不宜过长使用;早产儿应在产后4-6周,定期散瞳检查眼底”。

在涉案医疗事故鉴定会上,专家鉴定组中的法医手持《眼常规》提问妇产医院“是否按照早产儿视网膜病变的技术规范检查胡静的眼睛”,妇产医院答复称“新生儿科执行的是《儿科诊疗常规》(以下简称《儿常规》),医学会和《儿常规》没有要求新生儿科检查眼睛,所以没有检查眼睛”。法医当即要求妇产医院拿出《儿常规》,并明确表示胡静患早产儿视网膜病变,《儿常规》中没有相应内容时,必须执行《眼常规》关于早产儿视网膜病变的诊疗规范。黄浦区医学会的负责人却表示,《眼常规》的规范不适用于新生儿科,阻止法医继续提问。然而,《眼常规》上述规范的医疗对象恰恰是早产儿。这不仅说明鉴定过程存在不公正因素,也证明妇产医院在涉案医疗事故发生过程中未执行《眼常规》的技术规范和及时采取必要的诊疗措施,这是造成胡静损害的直接原因。正是由于妇产医院未尽到义务,才导致胡静双目失明。据此,胡静父母申请重新鉴定。

法院未采信医疗事故鉴定

法院依据胡静的申请,委托上海市医学会就涉案医疗事故再次进行鉴定。2007年11月28日,上海市医学会终止了本案医疗事故技术鉴定。

法院认为,双方当事人对于本案构成医疗事故没有争议,法院对此予以认定。但涉案医疗事故鉴定关于妇产医院负轻微责任的结论缺乏事实和法律依据,不能成立,法院不予采信。

法院认定妇产医院在对胡静的治疗中,未严格执行相关临床医疗规范,疏于相关检查和防治,且未尽告知义务,造成胡静双目失明,妇产医院在涉案医疗事故中应负主要责任,酌情判由妇产医院对于法律规定的赔偿责任承担90%的赔偿义务。胡静提出的要求妇产医院赔偿盲人特殊教育费人民币6万元的诉讼请求不属法律规定的医疗事故赔偿范围,故不予支持。残疾生活补助费、陪护费、精神损害抚慰金应按法律规定计算标准予以确定。妇产医院的赔付即是对涉案医疗事故的一次性了断。

于是判决妇产医院应一次性赔偿胡静残疾生活补助费226864.8元,精神损害抚慰金25207.20元,陪护费1620元,共计253692元。

医院未尽职业义务负主要责任

本案中,胡静父母和妇产医院之间的争议焦点是妇产医院对于涉案医疗事故应负多大责任。要分清这一医疗事故的责任,必须解决以下两个问题:

一、胡静双目失明与涉案医疗事故之间是否存在直接的因果关系。

根据我国医学界目前通行、公认的相关临床医疗规范,早产儿用氧可能导致视网膜病变,对早产儿用氧必须严格控制并定期检查眼底。但本案中,妇产医院在对胡静的整个诊疗过程中,对用氧的指征及用氧过程的监测都没有做到应有的记录和反映,无法证明其在用氧过程中实施了应有的控制。因此,不能排除因妇产医院不规范的过度用氧直接导致胡静视网膜病变。

另一方面,即使胡静的视网膜病变是因其自身早产低体重所致,妇产医院亦应对此承担主要责任。妇产医院作为专业医疗机构,明知胡静为极低体重儿、早产儿,应当认识到胡静本身存在并发早产儿视网膜病变的高危因素,应当严格依据相关医疗规范对胡静进行定期的眼底检查并将相关情况告知胡静父母。这是妇产医院在诊疗行为中应当注意的范围,也是妇产医院应尽的义务。但根据本案事实,妇产医院在胡静住院50余天中从未对其进行眼底检查,在胡静出院时也未就眼底检查及出院后随访等事宜告知其父母,致使胡静丧失了在出生后4至6周的最佳时间内通过治疗的机会。

妇产医院辩称其作为新生儿科,不了解《眼常规》的相关规范,也不应当执行上述规范。对此法院认为,根据一般社会公众的认识,《眼常规》虽然是就眼睛疾病作出的医疗规范,但绝非仅限于在眼科执行。

《眼常规》中,有专门就早产儿作出的明确规范。众所周知,孕妇分娩只能到妇产科,婴儿出生即发现疾病的只能到新生儿科就医,对早产儿采取用氧措施的只能是新生儿科。如果《眼常规》上述规范在新生儿科可不予执行,该规范必然毫无实际意义。妇产医院上述答辩意见违背常理,不予采纳。综上可以认定,《眼常规》上述规范是妇产医院必须遵循的诊疗规范,是妇产医院应当履行的义务。正是由于妇产医院未严格执行相关临床医疗规范,未尽到必要的注意义务,才导致胡静双目失明。妇产医院失职造成的涉案医疗事故与胡静双目失明之间存在直接的因果关系。

二、如何看待涉案医疗事故鉴定关于妇产医院应负轻微责任的结论。

医疗事故鉴定具有显著的专业性,依法进行的医疗事故鉴定所得出的结论,是人民法院审理医疗事故纠纷案件中依法认定事实的重要依据。但是,作为国家审判机关,人民法院依法独立行使审判权,以事实为依据,以法律为准绳,在审理医疗事故纠纷案件中同样遵循上述原则,而不是简单依照鉴定结论裁判案件。

根据本案事实,涉案医疗事故的发生,根本上是由于妇产医院在对胡静的诊疗过程中违反了相关医疗规范,是妇产医院失职所致。妇产医院的失职行为不仅体现在其用氧过程的不规范,也体现在其对胡静可能产生的视网膜病变缺乏重视,没有及时对胡静进行眼底检查和疾病防治,没有向胡静的父母尽到告知义务,以致胡静彻底丧失了避免失明的机会。如前所述,不论胡静因视网膜病变而失明是过度用氧直接造成,还是自身早产低体重所致,妇产医院都对此负有主要责任。

涉案医疗事故鉴定在认定妇产医院诊疗行为不规范、构成医疗事故的同时,却以“胡静为极低体重儿、早产儿,本身存在可能并发早产儿视网膜病变的高危因素”为由,作出妇产医院负有轻微责任的鉴定结论。依据该鉴定结论,只要胡静视网膜病变存在由于自身早产低体重所致的可能性,妇产医院的诊疗行为即使构成医疗事故,亦可不负主要责任。首先,此推定本身基于不确定因素,显然不能成立;其次,医疗事故的受害人均为疾病患者,依此推论,医疗事故损害结果的主要责任均可归于病人自身。综上,涉案医疗事故鉴定关于妇产医院负轻微责任的结论缺乏事实和法律依据,不能成立,故法院不予采信。

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